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Wirtschaftlichkeitsprüfung

Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Praxisführung gehört zu den unangenehmsten Erfahrungen einer Ärztin oder eines Arztes. Nicht selten wird die Praxistätigkeit mit übertriebenen Vorwürfen in Frage gestellt. Es gilt der gezielten Verunsicherung mit einer datengestützten Beratung entgegenzutreten und Gerichtsprozesse sowie Vergleichszahlungen zu vermeiden.

Der übliche Verlauf eines typischen Wirtschatlichkeitsverfahrens lässt sich folgendermassen zusammenfassen:

1. Datengrundlage analysieren

Der Krankenkassenverband oder einzelne Kassen beanstanden bei einem Arzt oder einer Ärztin einen zu hohen Kostenindex (WZW oder ANOVA). Zu Beginn erfolgt eine Analyse der Datengrundlage der Versicherungen und ein Detailvergleich mit den Zahlen des Arztes. Ungerechtfertigte Vorwürfe oder ungenügende Datengrundlagen seitens der Versicherungen können bereits in dieser Phase widerlegt werden. Ein aufwendiges Verfahren kann verhindert und die Kosten stark minimiert werden.

2. Datengestützte Argumentation

Die erhobenen Vorwürfe werden mit den Rechnungsdaten des Arztes geprüft. Ungenaue Behauptungen werden richtiggestellt, respektive zusätzliche Angaben verlangt. Anschliessend wird eine Argumentationsstrategie entwickelt und ein Antwortvorschlag vorbereitet, welcher zusammen mit dem Arzt ausgearbeitet wird.

Die Eigenheiten und Spezialitäten der eigenen Praxis zu betonen und demonstrieren ist von essentieller Bedeutung, datengestützt und mit harten Fakten (beispielsweise mit einer PCG-Analyse, siehe weiter unten). Jede Praxis ist unterschiedlich, weshalb wir simple Vergleiche zwischen Praxen ohne Kontext als nicht aussagekräftig betrachten. 

3. Weiteres Vorgehen zur Verfahrenseinstellung

Auf die erste Stellungnahme des Arztes folgt in der Regel eine Antwort des Krankenkassenverbands oder der Versicherung. Das Schreiben erläutert, ob die Richtigstellungen akzeptiert und die verlangten Angaben nachgereicht wurden. In komplexen Fällen werden weitere Vergleichsdaten und Erfahrungswerte (z.B. Anzahl Spitalzuweisungen) aus ähnlichen Praxen beigezogen. Sofern möglich, wird in allen weiteren Iterationen auf die Einstellung des Verfahrens hingearbeitet.

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